Hyvinvoinnin juuria ja tulevaisuutta

Perustuslaki ja todellisuus

Maanantai 4.6.2018 klo 21.59 - Markku Lehto

Perustuslakivaliokunnan lausunto valinnanvapautta koskevasta sote-laista on huolella laadittu ja perustuu laajan asiantuntijajoukon näkemyksiin niin kuin asiaan kuuluukin. Ensi näkemältä kohteet, joihin valiokunta on puuttunut, ei herätä hämmästystä. Jos olisi vastattava kysymykseen, mitkä kohdat saattavat aiheuttaa ongelmia toimeenpanovaiheessa tai joita on kenties muutettava kokemusten perusteella, valiokunnan listaus vastaisi monen sote-asioita tuntevan käsityksiä.

Perustuslain tulkintoihin vihkiytymättömän mielessä alkaa sen sijaan herätä muita kysymyksiä. Tiivistän omat tuntemukseni neljään ryhmään.

Ensimmäinen koskee uudistukseen liitettyjen ongelmien ja nykytilan suhdetta. Mietinnössä kannetaan huolta muun muassa siitä, miten alueellinen tasa-arvo, palvelujen ja rahoituksen riittävyys sekä tietojärjestelmien toimivuus voidaan taata tulevaisuudessa. Ei tarvitse olla kummoinenkaan asiantuntija tietääkseen, että nämä ovat ongelmia juuri nyt. Helsinkiläinen voi joutua odottamaan lääkärille pääsyä viikkokausia. Monille kunnille rahoituksen järjestäminen kasvaneisiin sotemenoihin on ollut suuri ongelma. Palvelujen taso ja määrä vaihtelevat tavalla, joka ei ole ollenkaan oikeassa suhteessa väestön tarpeisiin. Tietojärjestelmän puutteet eivät aiheudu uudesta mallista. Päinvastoin se tuo ne vain esille.

Valiokunta kantaa toisin sanoen huolta siitä, etteivät nämä puutteet kenties täysin poistu ehdotetun lain myötä. Siitä voi palvelujen käyttäjänä ilahtua. Maallikon mieltä kuitenkin hämmentää se, että mitä ilmeisimmin nykytila on perustuslain vastainen. Ja on ollut niin kauan kuin perustuslaki on ollut olemassa. Kun nykyinen lainsäädäntö on mahdollistanut tällaisen menon, se ei ole täyttänyt perustuslain asettamia vaatimuksia. Olisiko valiokunta ja asiantuntijaraati voinut käydä samalla tarmolla ja perusteellisuudella käsiksi jo aikaisemmin sosiaali- ja terveydenhuollon lakeihin?

Toinen kysymys koskee uudistusten vaikutusten arvioinnin varmuutta. Tunnettua on, että ennustaminen on epävarmaa, varsinkin tulevaisuuden ennustaminen. Vaikutuksia voi spekuloida loputtomiin. Yhteiskunta on monimutkainen ja ihmisen käyttäytyminen yllättävää. Jos suuren uudistuksen vaikutusten tulisi olla ehdottomalla tarkkuudella ennustettavissa, voidaan samalla sanoa hyvästit suurille uudistuksille. Ilman perustuslain ankkuriakin moni suuri uudistus on tyssännyt siihen, ettei lopulta mikään saa muuttua. Eikö riitä, että uudistuksen mahdollisia kielteisiä vaikutuksia lupaudutaan seuraamaan ja jos niitä havaitaan, luvataan ne korjata?

Näin päästään kolmanteen kysymykseen, joka koskee intressien vertailua. Se on ollut vaikea pala  juridisesti ratkaistavaksi. Ekonomistille on selvää, että terveydenhuollon raha tulisi suunnata sinne, missä se tuottaa eniten terveyttä. Kallis hoito, jonka terveysvaikutus on vähäinen, tippuisi tämän mukaan pois listalta. Valiokunta on huolissaan siitä, ettei tähän kysymykseen ole selkeää kantaa puhumattakaan ohjeista. Tästä voi olla samaa mieltä, mutta toivottavasti rivien väliin ei sisälly ajatusta, että kaikki rajaukset ovat epäilyttäviä.

Tätä yksittäisiä tapauksia koskevaa priorisointia merkittävämpi kysymys lainsäädännössä on ylipäätänsä etujen ja haittojen vertailu. Ohjeiden mukaan sellainen tulisi lakia valmisteltaessa tehdä ja tavalla tai toisella se myös tehdään. Kokemus kuitenkin osoittaa, että haittojen tai kielteisten puolien sietäminen on monelle ylivoimaista.  Lain pitäisi olla täydellinen. Erityisen ongelmallista on niin sanottujen dynaamisten vaikutusten käsittely, joista kilpailu on hyvä esimerkki. Vaihtoehtojen avaaminen luo kilpailua ja sillä on yleensä sekä hyviä että huonoja seurauksia. Parhaimmillaan palvelujen laatu paranee ja palvelut monipuolistuvat. Saattaa käydä kuitenkin niin, ettei palveluja ole enää entisissä paikoissa. Kumpaa pitäisi arvostaa enemmän. Sitä että palvelut ovat kaikille huonompia, mutta pysyvät entisissä paikoissa vai sitä että palvelut ovat parempia, mutta joillekin matka pitenee. Vertailua vaikeuttaa myös se, ettei nykytila missään tapauksessa pysy ennallaan, vaan muuttuu tavalla tai toisella. Muutokset saattavat uudistuksia odotellessa olla monelle suurempi haitta kuin kohtuullisella aikataululla toteutettu uudistus ongelmineen.

Neljäs ja viimeinen kommentti koskee muutosten suuruutta asiakkaan silmin tarkasteltuna. Siihenhän lainsäädännön muutoksia ennen kaikkea verrataan. Hallinnolliset puitteet muuttuvat olennaisella tavalla ja siihen valiokunta perustaa koko arvionsa. Sitä värittää useassa kohdassa ajatus, että ollaan astumassa kokonaan uuteen ja tuntemattomaan. Yllättävän vähän kiinnitetään huomiota siihen, että käytännössä samat henkilöt ovat edelleen töissä ja vastaavat päivittäisten toimien sujuvuudesta. Jonkin verran siirtymiä tulee toteutumaan heti alku vaiheessa, mutta se ei muuta sitä tosiasiaa, että asiakkaita ja potilaita hoitavat ammattiinsa vuosia koulutetut henkilöt, joilla useimmilla on vuosien tai vuosikymmenien rutiini työssään. Joku voisi sen perusteella olla huolissaan siitä muuttuuko mikään.

Perustuslain tulkintoihin vihkiytymättömänä en hämmästele kysymyksiä, joita valiokunta analysoi, mutta aidosti hämmentyneenä kysyn ovatko ne kaikki perustuslaillisia ongelmia. Mieltäni jää askarruttamaan, kuinka tarkkaa tietoa tulevaisuudesta perustuslaki edellyttää, voidaanko ollenkaan luottaa toimeenpanijoiden taitoon toteuttaa uudistus lainsäätäjän edellyttämällä tavalla ja miten pitäisi suhtautua nykytilaan, jossa havaitaan mainitut perustuslailliset ongelmat.