Hyvinvoinnin juuria ja tulevaisuutta

Mihin väestöpolitiikka tarvitaan?

Maanantai 30.11.2020 klo 14.29 - Markku Lehto

Kiinnostus väestöpolitiikkaan heräsi 1900-luvun alkupuolella. Syynä oli syntyvyyden jyrkkä aleneminen. Suuret ikäluokat näyttivät häivyttävän tuon huolen. Vuonna 1964 ilmestyneessä Yhteiskuntatieteen käsikirjassa väestökysymykset olivat vielä painokkaasti esillä. Väestöpolitiikasta kirjoittanut V.J. Sukselainen asemoi väestöpolitiikan muiden politiikan lohkojen ponnistuspohjaksi: ”väestön määrää ja laatua koskevat kysymykset muodostavat ikään kuin rungon, jonka ympärille yhteiskuntapolitiikan tärkeimmät haarat ryhmittyvät”.   

Tästä voi päätellä, että väestöpolitiikan tavoitteena on sellainen väestön määrä ja jakautuma, joka parhaiten vastaa yhteiskunnan keskeisiin pyrkimyksiin koskivatpa ne taloutta, sosiaaliturvaa tai kulttuuria. Väestöpolitiikan ja muiden politiikan alueiden välillä vallitsee molemmin puolinen riippuvuus. Väestön kehitys vaikuttaa siihen, miten yhteiskunnan taloudelliset, sosiaaliset ja henkiset tavoitteet toteutuvat, mutta myös toisin päin: näiden tavoitteiden toteutuminen vaikuttaa väestön kehitykseen.

Mitä uutta ja merkittävää väestöpolitiikka voisi tuoda keskusteluun? Väestöpoliittisen tarkastelun ylivoimaisesti tärkein ominaisuus on katseen ulottaminen pitkälle menneisyyteen ja pitkälle tulevaisuuteen. Siinä suhteessa se poikkeaa dramaattisesti talous- ja hyvinvointipolitiikasta, jossa keskustellaan yleensä vuosikvartaaleista ja budjettipäätöksistä, lähimmän puolen vuoden tai vuoden aikana odotettavista muutoksista.

Politiikkaan tulee toisenlaista syvyyttä, kun ymmärretään päätösten kauaskantoisuus. Syntyvyys ja kuolleisuus viime vuosisadan alussa määritteli niiden ikäluokkien suuruuden, joiden lapset nyt ovat siirtymässä vanhustenhuollon asiakkaiksi. Viimeksi mainittujen lastenlapset ovat astuneet tai astumassa työmarkkinoille ja olosuhteet, jossa heidän vastikään syntyneet ja piakkoin syntyvät lapsensa kasvavat ja kehittyvät vaikuttaa siihen, millaisia ikäluokkia syntyy 2050- luvulla ja millaisia eläkepäiviä nämä 1900-luvun alussa syntyneiden lastenlastenlastenlapset viettävät 2100-luvulla.

Toinen merkittävä ero muihin politiikan lohkoihin syntyy siitä, että väestön määrää ei tarkastella annettuna. Väestökehitykselle asetetaan tietoisesti tavoitteita. Ne koskevat kolmea väestön muutoksiin vaikuttavaa tekijää, syntyvyyttä, kuolleisuutta ja muuttoliikettä. Kaikkiin niihin liittyy haasteita, joista osa perustuu tietojen puutteeseen, osa moraalisiin näkökohtiin ja osa ilmiöön liittyviin tunnetekijöihin.

Syntyvyyden alenemisen syistä tiedetään paljon, mutta paljon on edelleen avoimia kysymyksiä. Vastausta kaivataan muun muassa kysymyksiin, miksi lapsettomuus on lisääntynyt, miksi niiden nuorten osuus kasvaa, joiden suunnitelmiin ei kuulu lapsia ja miksi yli puolet 30-34 vuotiaista peruskoulun käyneistä on vailla avo- tai aviopuolisoa. Selittääkö näitä pitkä taantuma ja kohonnut työttömyys, voimakas muuttoliike tai kiihtynyt keskustelu lasten ja työuran välisestä ristiriidasta? Vai onko selitystä haettava ”maailmantuskasta”, epäuskosta tulevaisuuteen, jossa vaanivat väestön kasvu ja ilmaston muutos?

Tietokaan ei ratkaise arvokysymyksiä. Vuosien mittaan on kiistelty vanhempien ja yhteiskunnan velvollisuuksista ja oikeuksista. Yhtenä pienenä esimerkkinä on isien rooli. Kyselytutkimusten mukaan lapsiperheet toivovat perhepolitiikan joustavan perheen elämäntilanteen mukaan, jolloin perhepoliittiset etuudet suhtautuvat neutraalisti siihen, kumpi ja koska vastaa lapsen hoidosta. Perhe- ja tasa-arvopolitiikan tavoitteena on etuuksia kiintiöimällä myötävaikuttaa siihen, että isien osallistuminen lasten hoitoon yleistyy.

Arvot ja hyödyt joutuvat todelliseen testiin, kun pitäisi puuttua megatrendeihin. Tilastoista näkee suoraan, että mitä kaupungistuneempi alue, sitä alhaisempi ikävakioitu syntyvyys, alhaisimpana Helsinki. Väestön keskittyminen suurimpiin kaupunkeihin ei ole turvannut yhteiskunnan elinvoimaisuutta ja uudistumista. Kaupungistumiselle on etsittävä uusi sisältö. Ennestään tiiviin asutuksen tiivistäminen ei vaikuta viisaalta, jos tähdätään lapsiperheille viihtyisään elinympäristöön. Etätyö voi muuttaa asumisen preferenssejä, jos vaihtoehtojen kehittelyyn paneudutaan vakavasti.

Väestön määrää on tasapainottanut se, että syntyvyyden rinnalla kuolleisuuskin on alentunut. Elinikä on pidentynyt ja toimintakykyisiä vuosia on tullut vastaavasti ainakin yhtä paljon lisää. Tämä myönteinen kehityskulku jatkunee edelleen. Sen sisällä on nähtävissä huolestuttava eriarvoisuus. Sosioekonominen asema ja koulutustaso määrittelee elämän pituuden. Heikoimmassa asemassa oleva viidennes ei ole päässyt nauttimaan pidentyvästä elinkaaresta. Elämäntapasairaudet selittävät erosta merkittävän osan. Tarkempia tietoja tarvitaan, mutta tiedon täydentäminen ei riitä. Elintapoihin puuttuminen herättää tunteisiin menevän keskustelun vapauksista ja oikeuksista eikä ole kovin suosittu politiikan kohde.

Vielä voimakkaammin tunteet nousevat pintaan maahanmuutosta puhuttaessa. Se on tuttua muuallakin maailmassa, mutta erikoista on sen puhuttelevuus Suomessa, jossa maahanmuuttajien määrä on edelleen pieni. Keskustelu järjestelmällisestä työperäisestä maahanmuutosta ei ole alkanut ja vaikealta sen aloittaminen näyttää edelleen. Aleneva väestönkehitys koskee yhä useampia maita. Kilpailu osaajista kiristyy. Sitä huolimatta täällä keskitytään kinastelemaan vain turvapaikanhakijoiden ja pakolaisten asemasta. Keskustelijoiden on tarpeen muistaa perusasia: Suomessa kuolee vuosittain enemmän ihmisiä kuin syntyy.

Tiedon puutteesta sekä arvojen ja tunteiden aliarvioimisesta on kysymys myös silloin, kun ei ymmärretä kulttuurien kerrostumia ja kulttuuriviiveiden ajatusta ohjaavaa vaikutusta. Sotavuosien kahta puolta syntyneet kuljettavat mukanaan perinteitä lapsuudestaan, jota värittivät heidän vanhempiensa lapsuuden muistot 1900-luvun alkupuolelta. Vänrikki Stoolin tarinat, Välskärin kertomukset ja Maamme-kirja muovasivat kuvaa yhteiselon säännöistä. Nyt murrosiässä olevat nuoret ovat syntyneet maailmaan, jossa todellisuus elää biteissä ja voi näyttäytyä kaikissa mielikuvituksen muovaamissa muodoissa. Kaikille näille mielikuville ja niiden edustajille pitää löytyä tilaa elää ja tulla toimeen keskenään.

Tavallaan väestöpolitiikka asettaa päättäjät rehellisyystestiin. Kaikki ovat huolissaan väestökehityksestä. Kyllä, mutta ollaanko valmiita tekemään tarvittavat päätökset? Rohjetaanko arvioida uudelleen perhe- ja asuntopolitiikkaa, kaavoitusta, alue- ja yhdyskuntapolitiikkaa, terveydenhoitoa, koulutuspolitiikkaa, kotouttamistoimia, työvoimapolitiikkaa, verotusta ja aktiivista maahanmuuttopolitiikkaa? Jos näihin vastaa myönteisesti, on tingittävä joistakin muista hyvistä pyrinnöistä.

Vielä sotesta ? varo neuvottelumankelia

Sunnuntai 15.11.2020 klo 10.25 - Markku Lehto

Vielä sotesta – varo neuvottelumankelia

Kokeneen konsultin ohje nuorelle aloittelijalle on yksinkertainen: Jos ne ovat keskittäneet toimintoja, neuvo hajauttamaan ja jos ovat hajauttaneet ehdota keskittämistä. Käänteisesti tämä vanha kasku kertoo myös sen, että teet niin tain näin, aina menee väärin päin.

Nämä mietteet tulivat mieleeni lukiessani sotelakeja. Vanhat soteveteraanit muistavat 1970-luvun keskittämisaallon valtakunnallisine suunnitelmineen ja kunnallisine toimintasuunnitelmineen. Sitten tuli vapauden aika. 1990-luvun alussa suunnitelmista luovuttiin ja valtion rahoitus muuttui laskennalliseksi.

Päätöksenteko jäi yli neljällesadalle kunnalle ja monille kymmenille kuntayhtymille ja sairaanhoitopiireille. Vaikka jokainen niistä pyrki parhaansa mukaan hyvään tulokseen, vahvimmat veivät ja heikommat vikisivät. Tähän ongelmaan on nyt tarjolla ratkaisu. Maahan ollaan muodostamassa 21 sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä vastuussa olevaa aluetta. Se tunnetaan nimellä SOTE.

Pitkään kestänyt valmistelu on vaatinut kovaa turnauskestävyyttä esityksiä valmistelleilta virkamiehiltä. He ovat hatunnoston arvoisia. Aikaa on kulunut, käänteet ovat olleet jyrkkiä, intressit väkeviä ja uudet aikataulut kireitä. Kiitosta on tullut vähän. Valitusta kuuluu aina jostain päin – teet niin tai näin.

Valtakunnalle ja sen kansalaisille on ehdottomasti paras vaihtoehto viedä nyt valmisteltu esitys lopulta maaliin. Hienosäätöä voi tehdä vain, jos se on mahdollista aikataulua vaarantamatta. Oma kommenttini kuuluu tähän sarjaan.

Lakiluonnokseen on sisällytetty pykälätasolla yllättävän yksityiskohtainen kuvaus vuosittaisesta suunnittelu-, seuranta- ja neuvottelumenettelystä. Se luo vaikutelman isosta veljestä, joka ei oikein luota pikkuveljiin.

Elävä vuorovaikutus ministeriön ja maakuntien välillä on mitä suurimmassa määrin suotavaa. Molemmin puolin on opittavaa. Maakunnan käytössä on runsaasti kentän tuntevia asiantuntijoita. Tämän tasavertaisuuden soisi paremmin heijastuvan lain kirjaimesta ja hengestä – samoin kuin sen, että vaaleilla valittu poliittinen johto vastuussa myös valitsijoilleen.

Valtion ohjauksella on ehkä haluttu varmistaa, että siirtyminen uuteen hallintokulttuuriin etenee hallitusti. Vaarana on kuitenkin se, että siirtymävaihetta ajatellen rakennetaan menettelytapa, joka on vuosittaisena käytäntönä tarpeettoman raskas. Rutiininomainen asiakirjamylly pikemminkin estää kuin nopeuttaa tarvittavia muutoksia. Tämä kantapään kautta saatu kokemus on syytä ottaa vakavasti.

Valtion on ilman muuta oltava hyvin perillä siitä, missä mennään ja valtion on myös voitava nopeasti ja tehokkaasti puuttua ilmiselviin epäkohtiin. Tästä ei kuitenkaan saa syntyä sitä vaikutelmaa, että valtio on mukana ikään kuin ylimmäisenä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestäjänä. Vastuu on maakunnilla ja maakunnilla on myös osaamista omasta takaa. Vastuun kirkastamiseksi suunnittelua ja ohjausta koskevia pykäliä olisi hyvä keventää, jos se vielä on mahdollista.

Lakiluonnoksen 24 §:n mukaan sosiaali- ja terveysministeriöllä ja valtionvarainministeriöllä on velvollisuus käydä vuosittaiset neuvottelut erikseen jokaisen hyvinvointialueen kanssa. Pykälään on sisällytetty myös neuvottelujen esityslista. Yksityiskohtiin menevä säätely johtaa siihen, että molemmin puolin sidotaan kapasiteettia kaavamaisiin neuvottelutapaamisiin, niihin valmistautumisiin, raporttien laatimiseen ja asiakirjaseurantaan, oli tarvetta tai ei.

Kohdan muotoilua kannattaisi vielä harkita. Ministeriöllä on käytössään monia tapoja, joilla se voi tehokkaammin vaikuttaa asioiden tilaan. Käytännön elämästä tiedämme, että neuvottelujen lakisääteinen toistuvuus ja kaavamainen etenemisjärjestys on vaarallisen helppo tapa ohjata huomio pois akuuteista ja kipeästi ratkaisua kaipaavista asioista: ”Asiaan palataan seuraavalla neuvottelukierroksella”.

Kunnat ja sairaanhoitopiirit ovat tulleet neuvotteluihin aina ministeriön niin halutessa. Uskon sen koskevan myös tulevia hyvinvointialueiden johtoa. Yksinkertaisinta olisi poistaa maininta vuosittaisesta neuvottelusta erikseen jokaisen hyvinvointialueen kanssa ja jättää se harkinnan ja todellisen tarpeen varaan. Esimerkkejä neuvottelussa käsiteltävistä asioista voi sisällyttää lain perusteluihin.

Pienenä sormiharjoituksena pykäliä yhdistelemällä 24 § voisi kuulua suunnilleen tähän tapaan:

Sosiaali- ja terveysministeriön neuvottelu hyvinvointialueiden kanssa:

Sosiaali- ja terveysministeriö arvioi hyvinvointialueiden toimintaa käyttämällä hyväksi 29 §:n 2 momentissa tarkoitettua hyvinvointialueen vuosittaista selvitystä sekä 30 §:ssä tarkoitettua hyvinvointialuekohtaista Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asiantuntija-arviota. Hyvinvointialueen järjestämisvastuun toteutumisen seurannassa ja arvioinnissa kiinnitetään erityisesti huomiota hyvinvointialueen strategisten tavoitteiden toteutumiseen.

Sosiaali- ja terveysministeriö neuvottelee tarvittaessa hyvinvointialueiden kanssa erikseen hyvinvointialueen järjestämisvastuuseen kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien toteuttamisesta. Valtiovarainministeriö osallistuu neuvotteluihin.

Neuvottelut on käynnistettävä viipymättä, jos 22 §:ssä tarkoitettujen sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisten tavoitteiden toteutuminen on alueella vaarantumassa.

Sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriö voivat tarvittaessa antaa hyvinvointialueelle järjestämistä koskevia toimenpidesuosituksia.

Sosiaali- ja terveysministeriö laatii yhteistyössä hyvinvointialueen kanssa pöytäkirjan käydyistä neuvotteluista. Asiakirja julkaistaan julkisessa tietoverkossa

Edellä mainittua sovelletaan myös HUS-yhtymään siltä osin kuin se järjestää terveydenhuoltoa. HUS-yhtymän neuvotteluihin osallistuvat myös Uudenmaan hyvinvointialueet ja Helsingin kaupunki.

Alkuun palatakseni en ehdota keskittämistä enkä hajauttamista, vaan asettumista niiden puoliväliin. SOTE sellaisenaan keskittää paikallista ja alueellista päätöksentekoa. Siirtymävaiheessa syntyy kysymyksiä, joihin tarvitaan valtion ohjausta ja opastusta, mutta sitä varten päätöksentekoa ei kannata rutiininomaisesti keskittää edelleen ylöspäin valtion keskushallintoon.

Kyliltä kuuluu

Torstai 12.11.2020 klo 18.14 - Markku Lehto

Alvar ja Aino Aallon elämäntyöstä tehty elokuva on katsomisen väärti. Nostan elokuvasta esille vain yhden pienen episodin, johon tämän kertomuksen juoni keskittyy. Alvar sairastui suunnitellessaan Paimion parantolaa. Vaakatasossa ollessaan hän oivalsi, että sairaalan ikkunoiden korkeus on suunniteltu pystyssä olijoille sopivaksi. Niinpä piirustuksia korjattiin ja kaikkien tarpeet otettiin huomioon.

Sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnon aluejaosta kiisteltäessä on kysymys ollut juuri tästä. Sitkeästi on haettu yhtä oikeaa ikkunan paikkaa. Kun nyt edetään toteuttamisvaiheeseen, tuosta kiistelystä on aika luopua. Tarvitaan valtakunnallinen taso, viiden yliopistollisen keskussairaalan taso, keskussairaaloiden taso ja siitä alaspäin tasoja terveyskioskeihin saakka. Olennaista ei ole ikkunoiden määrä. Olennaista on sopia, mitä tehdään ikkunoiden takana. 

Entä sitten kuntien näkymät sen jälkeen, kun rahassa mitattuna tehtävät puolittuvat? Katsotaanpa lyhyesti historiaa. Kunnallisen itsehallinnon historian 80 ensimmäistä vuotta kuntia jaettiin pienemmiksi. Suurimmillaan lukumäärä nousi yli viidensadan. Pienen kunnan etuna olivat ahkerat ja asiansa hoitavat luottamushenkilöt. 

Kunnan tehtävien lisääntyessä virkakunnan rooli vahvistui. Sodan jälkeen alkoi kuntien yhdistely ja kuntainliittojen perustaminen. Tähän asti lukumääräisesti suurin, kymmenen kunnan liitos, koski Salon kaupunkia ja sen naapurikuntia. Samalla alueella olleet Uskela ja Angelniemi olivat hävinneet kartalta jo aikaisemmin.

Kuntien yhdistäminen oli vastaus palvelujen vaatimaan väestöpohjan kasvuun. Tämän kehityskulun seurauksena kunnat alkoivat muistuttaa yhä enemmän palvelukoneistoa, jossa luottamushenkilötkin muuttuivat osaksi tuota koneistoa. Kehityksen myötä sulkeutui yksi ikkuna, kyläikkuna.

Nyt on oikea aika kysyä, voisiko pienen ihmisen ja hänen lähiyhteisönsä vanhan suhteen elvyttää. Mitä jos näkisimme kuntien sisällä olevat kylät? Ajatukseen pääsee mainiosti sisälle tutustumalla Kuisman ja Mäkelän kirjoittamaan kirjaseen ”Kylien tulevaisuus”. Julkaisu löytyy Kunnallisalan kehittämissäätiön sivuilta. 

Kirjoittajat muistuttavat, että toisista huolehtiminen ja sukupolvien välinen yhteys sekä eri-ikäisten lasten kohtaaminen toteutuvat parhaiten juuri kyläyhteisössä. Ajatusta voisi soveltaa myös suurten kaupunkien lähiöiden ja asemanseutujen levottomuuksiin. Kylillä ongelmiin voidaan käydä käsiksi juurista alkaen.

Kirjoittajat tarkoittavat kylällä maaseutumaista yhteisöä. Astun vain askeleen pidemmälle ja ehdotan, että katselemme koko maata kylistä koostuvana kokonaisuutena. Mitä suurempi kunta, sitä etäisempiä ovat päättäjät ja sitä tarpeellisempia kylät. Helsinkiläinen voi kysyä, missä täällä ovat kylät. Niitähän on runsaasti, mutta suuressa kunnassa kylätkin ovat suuria, sellaisia kuin Katajanokka, Puistola tai Lassila. Ellei käy niin, että niiden sisältä löytyykin pienempiä kyliä.

Organisoinnin pohjaksi käyvät kylätoimikunnat ja asukasyhdistykset. Yhdistysten identiteettiä parantaisi, jos ne löytäisivät yhteisen nimen. Kyläyhdistys kuulostaa epäurbaanilta, mutta juuri sen takia Raunistulan tai Hervannan kyläyhdistys tuo viehättävällä tavalla muistuman menneeltä ajalta. 

Kysymys ei ensi sijassa ole rahasta, vaan kunnan johdon ja virkakunnan arvostavasta suhtautumisesta kyläläisten ajatuksiin. Tilaisuuksiin ei tulla kertomaan ja puolustelemaan tehtyjä päätöksiä, vaan keskustelemaan tavoista, joilla voidaan yhdessä edetä. Kuisma ja Mäkelä osoittavat monilla esimerkeillä hajauttamiseen liittyviä etuja, joita konsulttijargoniaan tottunut virkamies ei ota vakavasti huomioon.

Kirjassa Hyvän historia Rutger Bregman ehdottaa uudeksi realismiksi uskon ihmisen hyvyyteen. Hänen mukaansa niin paljon tosiasioita puhuu sen puolesta, että muu olisi epärealismia. Siltä pohjalta voi toivoa, että kuntien tulevaisuuteen kuuluvat korkealle kohonneiden kuntaikkunoiden lisäksi kyläikkunat, joista lapset, mummut ja vaaritkin näkevät mitä todella tapahtuu. Nuorisolle tarjoutuisi tekemistä. Kylällä nähdyn ja kuullun perusteella voivat kaikki yhdessä tehdä arkisen elämisen ehdoista parempia, kokea asuinympäristössä elävää osallisuutta, auttaa muita ja tuntea yhdessä tekemisen iloa.