Sote-keskustelussa on kuohuttanut viime päivinä kaksi toisistaan näennäisesti erillistä asiaa: uudistuksen vaikutusten arviointi ja valinnanvapauden toteutuksen aikataulu. Kun kaikki liittyy kaikkeen, liittyvät nämäkin kaksi asiaa yhteen.

Ensimmäisen myrskyn aiheutti valtiovarainministeriön kansliapäällikkö Martti Hetemäen muistio sote-uudistuksen vaikutuksista sote-menoihin. Se sai tavanomaista jyrkemmän tuomion oppositiopoliitikkojen ja median toimesta. Ainahan valtiovarainministeriön näkemyksiä on arvosteltu, mutta yleensä niiden oikeellisuutta ei juuri ole kyseenalaistettu. Nyt on tehty sitäkin.  

Reaktio oli sen verran jyrkkä, että heräsi epäilys, olivatko arvostelijat lukeneet koko muistion vai reagoivatko he johonkin yksittäiseen kohtaan. Oli siis haettava muistio netistä ja vaivauduttava lukemaan se.

Epäilys siis tuossa vaiheessa noin viikko sitten oli, että luvattuja säästöjä ei synny. Tämän päivän huhumyllyn mukaan perustuslailllisena uhkana onkin se, että niitä tulee ehkä liikaa.

 

Vaikutusten arviointi etukäteen on todella vaikeaa, mahdollisuuksien arviointi on helpompaa

 

Olen ollut lähes koko työelämäni ajan jotenkin tekemisissä julkisen hallinnon tuloksellisuuden arvioinnin ja lainsäädännön vaikutusarviointien kanssa. Kunnissa on jo 1990-luvulta lähtien pyritty parempaan tuloksellisuuteen ja siis myös arvioimaan tuloksellisuutta, yliopistot ovat tutkineet asiaa, asiantuntijayhteisöt kuten Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja  Sitra ovat pyrkineet kehittämään indikaattoreita ja mittareita kokonaisvaltaisesti kaikkien toimijoiden käyttöön. Vieläkään selkeää yhteistä terveydenhuollon arviointimittaristoa ei ole saatu aikaan. Indikaattoreita on ennemminkin liikaa kuin liian vähän.

Kustannuskehityksen arviointi on yhteydessä hoidon vaikuttavuuteen ja oikeisiin asioihin panostamiseen. Kustannusvaikuttavuus olisi kaikkein parhaiten onnistumista kuvaava mittari.

Kun sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan kustannusvaikuttavuuden arviointi on vaikeaa, suurten lainsäädäntöuudistusten kustannusten ja vaikuttavuuden arviointi on vielä sitäkin vaikeampaa. Moniulotteinen sote-uudistus vaikuttaa monin eri keinoin hoidon saatavuuteen, hoidon integraatioon ja hoitoprosesseihin. Kun tehdään suuria muutoksia laajassa asiakokonaisuudessa, siinä kaikki osaset vaikuttavat toisiinsa. Kun muutos toteutetaan muutoinkin kiivaasti muuttuvassa toimintaympäristössä, tulee vaikutusarvioinnista jo niin vaikeaa, että tarkkojen lukujen tai vaikutusten esittäminen ja väittäminen olisi enemmänkin harhauttavaa kuin asiaa valaisevaa, vaikka luvut perustuisivat miten tarkkaan ja vipittömään arviointiin tahansa. Toteutuksen lähtökohdatkin vaihtelevat 18 maakunnassa.

Hetemäki onkin muistiossaan enimmäkseen käsitellyt mahdollisia potentiaalisia vaikutuksia, siis sitä, mitä vaikutuksia uudistus mahdollistaa. Se on sinänsä oikein. VM ei voi ”luvata” säästöjä silloin, kun uudistuksen toiminnallinen toteutus on 18 maakunnan käsissä näissä muuttuvissa olosuhteissa.

Potentiaalisia säästövaikutuksia peilataan Suomessa jo toteutettujen maakuntamallia muistuttavien maakunnallisten sote-kuntayhtymien toiminnassa aikaansaatuihin säästöihin.

Olisi kuitenkin toivonut, että muistiossa olisi uskallettu rakentaa arviota enemmän laajan sote-kokonaisuuden varaan.

Ohjaus- ja valtasuhteiden muutos on yksi tärkeimmistä sote-uudistuksen tavoitteista ja toivotuista vaikutuksista. Rahoituksen ohjaus on ollut muodollisesti ikään kuin kuntien käsissä. Todellisuudessa se ei ole sitä ollut, vaan sairaanhoitopiireillä on ollut laskuttajan valta. Kun erikoissairaanhoidon kustannukset ovat nousseet, kuntien on ollut pakko maksaa laskut. Erikoissairaanhoito on nyt parhaiten hoidettu osa terveydenhuoltoamme, kuten sanonta kuuluu. Niinhän se on, kun kunnat ovat tinkineet perusterveydenhuollosta ja perusopetuksesta, jotta rahat riittäisivät.

 

Muistio on psykologisesti ja viestinnällisesti kömpelö

Muistion yhteenveto on ensi lukemalta kutakuinkin tyrmäävä.  Euroina säästöpotentiaali koostuisi vain kahdesta tekijästä: sote-järjestäminen ja palveluintegraatio 0,6 mrd ja tiedon ja teknologian käyttö 4 mrd. Johtamisen ja henkilöstön katsotaan tukevan säästöjen toteutumista. Säästöpotentiaali arvioidaan siis yhteensä 4,6 mrd euroksi.

Kuvaavaa ja VM:n perinteiseen rooliin kuuluvaa on, että yhteenvedon varsinaisessa säästöt- sarakkeessa (ei säästöpotentiaalit-sarakkeessa) ainoana ja ratkaisevana tekijänä on maakuntien menokehykset, joiden siis katsotaan rajaavan ja samalla toteuttavan säästöt tavoiteltuun 3 miljardiin euroon. Muistiossa on siis kehittäjä-Vm:llä ja budjetti-VM:llä kummallakin oma sarake.

Uskottavuusongelma on nyt lähinnä siinä, että potentiaalit ovat erittelemättä vain kahdessa kasassa.

Uudistuksen yksi tärkeä tarkoitus on yhden järjestäjän suunnittelema ja toteuttama palvelujen integraatio. Se merkitsee prosessien ja toimintamallien uudistamista. Mm. Kainuussa ja Etelä-Karjalassa on maakunnallisesti omin ratkaisuin pitkälti jo toteutettu terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen integraatiota, ja kustannuksia on säästynyt. Palveluintegraation kustannushyötyä muistiossa on arvioitu olettaen, että sote-uudistuksen mukainen palveluintegraatio alentaisi 52 suurimman kunnan tarvevakioituja sote-menoja niiden keskiarvosta Etelä-Karjalan sote-kuntayhtymän eli Eksoten tasolle. Tällöin nuo menot laskisivat 3 %:lla ja noin 360 milj eurolla. Pienimpien kuntien kustannuskehitystä on arvioitu maakunnille siirtymisestä aiheutuvilla mittakaavahyödyillä ja joillakin epäselviksi jäävillä karkeilla oletuksilla, ja päädytty 280 milj. euroon. Mutta Eksote ei ole sama kuin sote, ja arviot tekevät  varovaisen ja jossittelevan vaikutuksen.

Toinen säästöpotentiaali, tieto ja teknologia, on erittäin suppeasti avattu, vaikka arvioitu potentiaali on peräti 4 mrd euroa. Esimerkkinä tästä käytetään lähinnä digitalisaation hyötyä vanhusten hoidossa, mutta ei kai se voi olla ainoa teknologian käyttökohde. Olisin kovin mielelläni nähnyt edes muutaman ranskalaisen viivan niistä digitalisaation ja teknologian uudistuksista, mihin nämä säästöt pääasiassa perustuvat. Jos tätä olisi avattu enemmän, olisivat muistion luvutkin uskottavampia. Luulisi VM:stä löytyvän digitalisaatiosta jäsennellympiäkin tavoiteasetteluja ja suunnitelmia.

 

Erikoissairaanhoidon suuret kustannusnousut 2000-luvulla liitteessä

Muistion liitteistä löytyy kuvio erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon vuodeosastohoidon ja avohoidon sekä suun terveydenhuollon kustannuskehityksestä.

Kuvio on peräisin Peruspalvelujen tila 2018 – julkaisusta, jossa tilannetta kuvataan muun muassa näin:

Erikoissairaanhoidon kustannusten kasvu on ohittanut muiden terveydenhuollon toimintojen kasvuvauhdin 2000-luvulla. Kun vuonna 2000 erikoissairaanhoidon kustannukset asukasta kohden olivat 1,5-kertaiset perusterveydenhuoltoon suhteutettuna, vuonna 2016 ne olivat lähes kaksinkertaiset. Perusterveydenhuollon vuodeosastohoidon kustannukset ovat sitä vastoin vuodesta 2008 alkaen pienentyneet – myös suhteessa perusterveydenhuollon avohoitoon.

Vuosina 2000-2016 on erikoissairaanhoidon kustannukset nousseet kuvion perusteella euroina arvioituna runsaasta 800 milj eurosta vuoteen 2016 mennessä noin 1 200 milj euroon, kun samana aikana sekä perusterveydenhuollon vuodeosastohoito että avohoidon kustannukset ovat olleet hienoisessa laskusuunnassa. 

Erikoissairaanhoidon kustannusnousujen hillintä oli yksi suuri syy koko uudistukselle, vaikka siitä ei viime aikoina juuri ole puhuttu. Painopistettä tulisi siirtää perusterveydenhuoltoon.

Erikoissairaanhoitoa edustavat sairaanhoitopiirit ovat nykyisessä järjestelmässä niin hallitsevassa asemassa, että asetelman muuttamiseen tarvitaan järeitä toimia, joita ovat maakuntien kokonaisjärjestämisvastuu ja valtion rahoituksen ohjaus, ja myös valinnanvapauden hallittu toteuttaminen. Ei ole mikään ihme, että sairaanhoitopiirit nostivat metelin valinnanvapauden ensi versioista, vedoten päivystysvalmiuden toteutusuhkiin. Uhka oli varmaankin todellinen, mutta samalla myös sairaanhoitopiirien valta-asema on vaarassa. Ei myöskään ole mikään ihme, että Talouselämän otsikoinnin mukaan ” HUS luuttuaa lattiaa Martti Hetemäen sote-laskelmilla”. HUSilla on asiassa oma intressi.

 

Valtionohjaus ja maakuntien menokehys

Menokehys on VM:n muistiossa ratkaisijan paikalla. Sitä kautta 3 miljardin tavoitteen katsotaan joka tapauksessa toteutuvan. Menokehystä myös perustellaan muistiossa monella tavalla. Ehkä se tapahtuu liiankin hyvin, sillä muistion julkaisemisen jälkeen perustuslakivaliokunnassa ja keskusteluissa on herätty pelkäämään, että menokehys on liian tiukka, ja säästöjä tuleekin liikaa suhteessa palvelutarpeisiin.

Sen jälkeen kun maakunnat ovat saaneet toimintansa käynnistetyksi ja uudistuksen täytäntöönpanon vauhtiin, on ihan mahdollista siirtää rahoitusvastuu verotusoikeuksineen maakunnille myöhemmin, jos niin halutaan, ja jos veroasteen nousua ei enää pelätä niin kuin uudistuksen valmistelun alkuvaiheissa.

 

Valinnanvapauden vaikutus menokehitykseen

Valinnanvapauden vaikutus kustannuksiin on ehkä eniten kyseenalaistettu osuus sote-uudistuksessa. Viime aikoina esillä on ollut sen palvelujen kysyntää ja sitä kautta kustannuksia lisäävä vaikutus. Itsekin mainitsin sen blogissani jossakin vaiheessa uudistuksen riskinä. On kuitenkin muistettava myös, että myös monopolit lisäävät kustannusten nousun riskiä. Jos sairaanhoitopiireistä muodostetaan maakuntiin monipoliasemassa olevat liikelaitokset tai yhtiöt, ei kustannussäästöjä niiden sisältä hevin synny. Elikkä valinnanvapautta ei pitäisi siirtää ajallisesti kovin pitkälle, ettei tilanne ehdi jähmettyä paikoilleen.

Valinnanvapaudesta oli Hetemäen muistion liitteissä mielenkiintoinen otos terveyskeskuksen oman henkilöstön suhtautumisesta. Ensin kokeilu otettiin neutraalisti vastaan, eikä osoitettu siihen suurta kiinnostusta. Sitten torjuttiin yksityisiä tuottajia: ei yksityiset jaksa/halua/pysty hoitamaan tk-potilaita. Sen jälkeen etsitiin virheitä uusien tuottajien toiminnasta. Nyt on ymmärrys uudesta järjestyksestä: ”Houkutellaan rohkeasti asiakkaita takaisin”. Kehitys siis kulki passiivisesta sote-uudistuksen odottajasta sen tekijäksi. Tämäntyyppistä muutosta julkisiin palveluihin juuri tarvitaan.

Samanlaista kehitystä olisi lupa odottaa sairaanhoitopiireiltä. Sairaanhoitopiirit ovat nykyisin alueellisen monopolin omaavia palveluntuottajia. Olisi hyvä hiukan saada liikettä myös tähän suureen palvelu- ja kustannuskokonaisuuteen.

 

Ihan hyvä muistio loppujen lopuksi, mutta kannattaa lukea liitteetkin huolella.

Ja eduskunnan tulisi vain uskaltaa päättää, halutaanko niitä säästöjä vai ei.